建设项目设计卫生审查申请书
项目名称申请单位申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1.本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。
3.“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建、还是续建。
4.在申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
5.呈报申请时，必须提交下列材料：
（1）建筑物的选址、环境情况。
（2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、透视图）。
（3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品
卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
6.本申请书一式一份。